AIDS

Estados Unidos - 1981

A Síndrome da Imunodeficiência adquirida(AIDS)foi reconhecida em meados de 1981, nos EUA, a partir da identificação de um número elevado de pacientes adultos do sexo masculino, homossexuais e moradores de São Francisco ou Nova York, que apresentavam sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii e comprometimento do sistema imune, o que levou à conclusão de que se tratava de uma nova doença, ainda não classificada, de etiologia provavelmente infecciosa e transmissível.

Em 1983, o HIV-1 foi isolado de pacientes com AIDS pelos pesquisadores Luc Montaigner, na França, e Robert Gallo, nos EUA, recebendo os nomes de LAV (Lymphadenopathy Associated Virus ou Virus Associado à Linfadenopatia) e HTLV-III (Human T-Lymphotrophic Virus ou Vírus T-Linfotrópico Humano tipo III) respectivamente nos dois países.
Em 1986, foi identificado um segundo agente etiológico, também retrovírus, com características semelhantes ao HIV-1, denominado HIV-2. Nesse mesmo ano, um comitê internacional recomendou o termo HIV (Human Immunodeficiency Virus ou Vírus da Imunodeficiência Humana) para denominá-lo, reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos.

O HIV é um retrovírus com genoma RNA e pertence ao grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia DNA, que pode, então, integrar-se ao genoma do hospedeiro.a grande família de retrovírus relacionados a eles está presente em primatas não-humanos, na África sub-Sahariana. Todos os membros desta família de retrovírus possuem estrutura genômica semelhante, apresentando homologia em torno de 50%. Além disso, todos têm a capacidade de infectar linfócitos através do receptor CD4. Aparentemente, o HIV-1 e o HIV-2 passaram a infectar o homem há poucas décadas; alguns trabalhos científicos recentes sugerem que isso tenha ocorrido entre os anos 40 e 50. Numerosos retrovírus de primatas não-humanos encontrados na África têm apresentado grande similaridade com o HIV-1 e com o HIV-2. O vírus da imunodeficiência símia (SIV), que infecta uma subespécie de chimpanzés africanos, é 98% similar ao HIV-1, sugerindo que ambos evoluíram de uma origem comum. Por esses fatos, supõe-se que o HIV tenha origem africana. Ademais, diversos estudos sorológicos realizados na África, utilizando amostras de soro armazenadas desde as décadas de 50 e 60, reforçam essa hipótese.

O HIV é bastante fraco no meio externo, sendo inativado por uma variedade de agentes físicos (calor) e químicos (hipoclorito de sódio, glutaraldeído). Em condições experimentais controladas, as partículas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por até, no máximo, um dia, enquanto que partículas virais livres podem sobreviver por 15 dias, à temperatura ambiente, ou até 11 dias, a 37ºC. Recentemente, têm sido descritas, ainda, variantes genômicas (subtipos), tanto de HIV-1 quanto de HIV-2, em pacientes infectados procedentes de diferentes regiões geográficas. Embora ainda não conhecida, especula-se a possibilidade de variantes virais possuírem diferentes índices de transmissibilidade e/ou patogenicidade.

Formas de transmissão

As principais formas de transmissão do HIV são: sexual, sanguínea (em receptores de sangue ou hemoderivados e em usuários de drogas injetáveis), vertical (da mãe para o filho, durante a gestação, parto ou por aleitamento). Além dessas formas, mais freqüentes, também pode ocorrer a transmissão ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais da área da saúde que sofrem ferimentos com instrumentos pérfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes infectados pelo HIV.

A transmissão sexual é principal forma de exposição em todo o mundo, sendo que a transmissão heterossexual, nas relações sem o uso de preservativo é considerada pela OMS – Organização Mundial de Saúde como a mais freqüente. Na África sub-Sahariana, é a principal forma de transmissão. Nos países desenvolvidos, a exposição ao HIV por relações homossexuais ainda é a responsável pelo maior número de casos, embora as relações heterossexuais estejam aumentando proporcionalmente como uma tendência na dinâmica da epidemia. Os fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV em uma relação heterossexual são: alta viremia, imunodeficiência avançada, relação anal receptiva, relação sexual durante a menstruação e presença de outra DST – doença sexualmente transmissível, principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que as úlceras resultantes de infecções sexualmente transmissíveis como cancro mole, sífilis e herpes genital, aumentam muito o risco de transmissão do HIV. A transmissão sangüínea associada ao uso de drogas injetáveis é um meio muito eficaz de transmissão do HIV, devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas. Essa via de transmissão adquire importância crescente em várias partes do mundo, como na Ásia, América Latina e no Caribe. A transmissão mediante transfusão de sangue e derivados é cada vez menos relevante nos países industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle da qualidade do sangue utilizado, como é o caso do Brasil.

A transmissão vertical, decorrente da exposição da criança durante a gestação, parto ou aleitamento materno, vem aumentando devido à maior transmissão heterossexual. Na África, são encontradas as maiores taxas desta forma de infecção pelo HIV, da ordem de 30 a 40%; entretanto, em outras partes do mundo, como na América do Norte e Europa, situam-se em torno de 15 a 29%. Os principais motivos dessa diferença devem-se ao fato de que, na África, a transmissão heterossexual é mais intensa, e que neste continente, o aleitamento materno é muito mais freqüente do que nos países industrializados. menos freqüente no primeiro trimestre. As infecções ocorridas nesse período não têm sido associadas a malformações fetais. O risco de transmissão do HIV da mãe para o filho pode ser reduzido em até 67% com o uso de AZT durante a gravidez e no momento do parto, associado à administração da mesma droga ao recém-nascido por seis semanas. Um estudo realizado nos Estados Unidos demonstrou redução na transmissão vertical com o uso de AZT durante a gravidez. A transmissão pelo leite materno é evitada com o uso de leite artificial ou de leite humano processado em bancos de leite, que fazem aconselhamento e triagem das doadoras.

A transmissão ocupacional ocorre quando profissionais da área da saúde sofrem ferimentos com instrumentos pérfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes portadores do HIV. Estima-se que o risco médio de contrair o HIV após uma exposição percutânea a sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%. Nos caso de exposição de mucosas, esse risco é de aproximadamente 0,1%. Os fatores de risco já identificados como favorecedores deste tipo de contaminação são: a profundidade e extensão do ferimento, a presença de sangue visível no instrumento que produziu o ferimento, o procedimento que resultou na exposição e que envolveu a colocação da agulha diretamente na veia ou artéria de paciente portador de HIV e, finalmente, o paciente fonte da infecção mostrar evidências de imunodeficiência avançada, ser terminal ou apresentar carga viral elevada.

Embora o vírus tenha sido isolado de vários fluidos corporais, como saliva, urina, lágrimas, somente o contato com sangue, sêmen, secreções genitais e leite materno têm sido implicados como fontes de infecção.O risco da transmissão do HIV por saliva foi avaliado em vários estudos laboratoriais e epidemiológicos. Esses estudos demonstraram que a concentração e a infectividade dos vírus da saliva de indivíduos portadores do HIV é extremamente baixa. Até o momento, não foi possível evidenciar, com segurança, nenhum caso de infecção por HIV adquirido por qualquer das seguintes vias teóricas de transmissão: contato interpessoal não-sexual e não-percutâneo (contato casual), vetores artrópodes (picadas de insetos), fontes ambientais (aerossóis, por exemplo) e objetos inanimados (fômites), além de instalações sanitárias. Conclui-se que formas alternativas de transmissão são altamente improváveis, e que a experiência cumulativa é suficientemente ampla para se assegurar enfaticamente que não há qualquer justificativa para restringir a participação de indivíduos infectados nos seus ambientes domésticos, escolares, sociais ou profissionais.

A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas:

  1) infecção aguda;
  2) fase assintomática, também conhecida como latência clínica;
  3) fase sintomática inicial ou precoce; e
  4) aids.

A infecção aguda, também chamada de síndrome da infecção retroviral aguda ou infecção primária, ocorre em da infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, como por resposta imune intensa. Existem evidências de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia na infecção primária. Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunológica. Além de sintomas de infecção viral, como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso, ulcerações muco-cutâneas envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália, hiporexia, adinamia, cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos; os pacientes podem apresentar candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de Guillain-Barré. Os sintomas duram, em média, 14 dias, sendo o quadro clínico autolimitado. A ocorrência da síndrome de infecção retroviral aguda ou a persistência dos sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas com a evolução mais rápida para aids.

Na infecção precoce pelo HIV,também conhecida como fase assintomática, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, "flutuante" e indolor. Portanto, a abordagem clínica nestes indivíduos no início de seu seguimento prende-se a uma história clínica prévia, investigando condições de base como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doenças hepáticas, renais, pulmonares, intestinais, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose e outras doenças endêmicas, doenças psiquiátricas, uso prévio ou atual de medicamentos, enfim, situações que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doença pelo HIV. A história familiar, hábitos de vida, como também uma avaliação do perfil emocional e psicosocial do paciente, seu nível de entendimento e orientação sobre a doença são extremamente importantes.

Fase sintomática inicial

Sudorese noturna: é queixa bastante comum e tipicamente inespecífica entre os pacientes com infecção sintomática inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou não vir acompanhada de febre. Nessa situação deve ser considerada a possibilidade de infecção oportunista, particularmente tuberculoses, lançando-se mão de investigação clínica e laboratorial específicas.

Fadiga: também é freqüente manifestação da infecção sintomática inicial pelo HIV e pode ser referida como mais intensa no final de tarde e após atividade física excessiva. Fadiga progressiva e debilitante deve alertar para a presença de infecção oportunista, devendo ser sempre pesquisada.

Emagrecimento: é um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados com infecção pelo HIV. Geralmente encontra-se associado a outras condições como anorexia. A associação com diarréia aquosa o faz mais intenso.

Diarréia: consiste em manifestação freqüente da infecção pelo HIV desde sua fase inicial. Determinar a causa da diarréia pode ser difícil e o exame das fezes para agentes específicos se faz necessário.

Sinusopatias: sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqüência entre os pacientes com infecção pelo HIV. A forma aguda é mais comum no estágio inicial da doença pelo HIV, incluindo os mesmos agentes considerados em pacientes imunocompetentes. Outros agentes e fungos têm sido achados em sinusite aguda, porém seu comprometimento em sinusites crônicas é maior. Febre, cefaléia, sintomas locais, drenagem mucopurulenta nasal fazem parte do quadro.

Candidíase Oral e Vaginal (inclusive a recorrente): a candidíase oral é a mais comum infecção fúngica em pacientes portadores do HIV e apresenta-se com sintomas e aparência macroscópica característicos. A forma pseudomembranosa consiste em placas esbranquiçadas removíveis em língua e mucosas que podem ser pequenas ou amplas e disseminadas. Já a forma eritematosa é vista como placas avermelhadas em mucosa, palato mole e duro ou superfície dorsal da língua. A queilite angular, também freqüente, produz eritema e fissuras nos ângulos da boca. Mulheres HIV+ podem apresentar formas extensas ou recorrentes de candidíase vulvo-vaginal, com ou sem acometimento oral, como manifestação precoce de imunodeficiência pelo HIV, bem como nas fases mais avançadas da doença.

Leucoplasia Pilosa Oral: é um espessamento epitelial benigno causado provavelmente pelo vírus Epstein-Barr, que clinicamente se apresenta como lesões brancas que variam em tamanho e aparência, podendo ser planas ou em forma de pregas, vilosidades ou projeções. Ocorre mais freqüentemente em margens laterais da língua, mas podem ocupar localizações da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro.

Gengivite: a gengivite e outras doenças periodontais pode manifestar-se de forma leve ou agressiva em pacientes com infecção pelo HIV, sendo a evolução rapidamente progressiva, observada em estágios mais avançados da doença, levando a um processo necrotizante acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposição e seqüestro ósseo.

Úlceras Aftosas: em indivíduos infectados pelo HIV é comum a presença de úlceras consideravelmente extensas, resultantes da coalescência de pequenas úlceras em cavidade oral e faringe, de caráter recorrente e etiologia não definida. Resultam em grande incômodo produzindo odinofagia, anorexia e debilitação do estado geral com sintomas constitucionais acompanhando o quadro.

Herpes Simples Recorrente: a maioria dos indivíduos infectados pelo HIV é co-infectada com um ou ambos os tipos de vírus herpes simples, sendo mais comum a evidência de recorrência do que infecção primária. Embora o HSV-1 seja responsável por lesões orolabiais e o HSV-2 por lesões genitais, os dois tipos podem causar infecção em qualquer sítio. Geralmente a apresentação clínica dos quadros de recorrência é atípica ao comparar-se aos quadros em indivíduos imunocompetentes, no entanto, a sintomatologia clássica pode manifestar-se independente do estágio da doença pelo HIV.

Herpes Zoster: de modo similar ao que ocorre com o HSV em pacientes com doença pelo HIV, a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vírus varicela zoster, desenvolvendo episódios de herpes zoster freqüentes.

Trombocitopenia: na maioria das vezes é uma anormalidade hematológica isolada com um número normal ou aumentado de megacariócitos na medula óssea e níveis elevados de imunoglobulinas associadas a plaquetas, síndrome clínica chamada púrpura trombocitopênica imune. Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente sangramentos mínimos como petéquias, equimoses e ocasionalmente epistaxes.

Doenças oportunistas

São doenças que se desenvolvem em decorrência de uma alteração imunitária do hospedeiro. Estas são geralmente de origem infecciosa, porém várias neoplasias também podem ser consideradas oportunistas. As infecções oportunistas (IO) podem ser causadas por microrganismos não considerados usualmente patogênicos, ou seja, não capazes de desencadear doença em pessoas com sistema imune normal. Entretanto, microrganismos normalmente patogênicos também podem, eventualmente, ser causadores de IO. Porém, nesta situação, as infecções necessariamente assumem um caráter de maior gravidade ou agressividade para serem consideradas oportunistas. As doenças oportunistas associadas à aids são várias, podendo ser causadas por vírus, bactérias, protozoários, fungos e certas neoplasias.

TRATAMENTO

Existem, até o momento, duas classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV que são os inibidores da transcriptase reversa (drogas que inibem a replicação do HIV bloqueando a ação da enzima transcriptase reversa que age convertendo o RNA viral em DNA)e os inibidores da protease (drogas que agem no último estágio da formação do HIV, impedindo a ação da enzima protease que é fundamental para a clivagem das cadeias protéicas produzidas pela célula infectada em proteínas virais estruturais e enzimas que formarão cada partícula do HIV).

Pesquisadores têm nova teoria para a origem do vírus da Aids
Donald G. McNeil Jr.(13/06/2003).

Quatro anos após terem argumentado que os seres humanos provavelmente adquiriram o vírus da Aids ao comerem carne de chimpanzés, os mesmos pesquisadores dizem agora que rastrearam a origem do organismo até uma etapa ainda anterior - quando macacos foram devorados por chimpanzés, comeram a carne de duas espécies de macacos infectados por vírus diferentes, mas aparentados: o mangabey de topete vermelho e o guenon de bigode. Os pesquisadores chegaram a essa dedução ao seqüenciarem os genes dos vírus simianos da imunodeficiência em chimpanzés e em 30 espécies de macacos e, a seguir, compilarem as "árvores genealógicas" para verificar quais deles tinham parentesco mais próximo.O estudo foi realizado em conjunto por pesquisadores da Universidade de Nottingham, Universidade do Alabama em Birmingham, Universidade Duke, Universidade Tulane e Universidade de Montpellier, na França.
A conclusão é importante, afirma Beatrice Hahn, virologista da Universidade do Alabama em Birmingham e uma das autoras do estudo, "porque demonstra que os chimpanzés adquiriram o vírus exatamente da mesma forma que os humanos - ao devorarem animais que caçaram". Nem os chimpanzés nem os macacos adoecem devido ao vírus.
Ao contrário dos outros grandes macacos, os chimpanzés são caçadores formidáveis. Tropas de machos freqüentemente trabalham em conjunto; alguns perseguem os macacos por entre as copas das árvores enquanto outros aguardam nas árvores próximas para derrubar com um golpe as suas presas dos ramos. Outro grupo, no solo, segue a movimentação, saltando sobre os macacos que são derrubados e espancando-os até a morte. Os machos caçadores despedaçam as suas presas membro a membro e as comem no local da caçada, dividindo as carcaças ou trocando-as por relações sexuais com as fêmeas, de forma que é fácil visualizar o contato com o sangue, derivado de "feridas abertas ou da mastigação de ossos", diz um pesquisador.

A teoria mais aceita sobre a origem do HIV é que em algum lugar na África Central, provavelmente entre 1910 e 1950, um chimpanzé caçador contraiu o vírus ao se ferir enquanto esquartejava uma carcaça de macaco. A seguir, o vírus simiano sofreu uma mutação, transformando-se no HIV e espalhando-se entre os humanos, na maioria dos casos por meio de relações sexuais.
No entanto, "muita gente não acredita nisso e diz que a origem do vírus está na vacina contra a poliomielite, em agulhas sujas, em tatuagens ou em práticas tribais malucas", afirma Hahn. "Isso revela falhas de argumentação". Especialistas que não estão vinculados ao estudo dizem que ele é plausível.

Ronald Desrosiers, professor de genética da Escola de Medicina da Universidade Harvard, diz que "parece que a teoria faz sentido" e demonstra como é fácil a transferência de doenças entre espécies.

Outro especialista, Edward Hooper, argumentou no seu livro de 1999, " The River" ("O Rio"), que um vírus de chimpanzé foi transmitido aos seres humanos quando uma vacina oral experimental contra a poliomielite foi cultivada em um meio contendo células de chimpanzé e utilizada em regiões do antigo Congo Belga, de 1957 a 1960. Ele diz que o novo estudo é "razoavelmente plausível, embora baseado em dados limitados". Não tenho problemas com relação à idéia de que os chimpanzés contraíram o vírus ao comerem macacos", afirma.

Os cientistas acreditam que dois vírus de macaco estão envolvidos no processo, já que o vírus dos guenons (Cercopithecus nictitans) era o mais assemelhado na parte do genoma que contém o código para o envelope protéico do microorganismo, enquanto que o vírus do mangabey (Cercocebus torquatus) apresentou maior similaridade em um segmento diferente.

Não há meios de se saber quando os dois vírus se fundiram no organismo de um chimpanzé. "Pode ter sido há séculos ou há dezenas de milhares de anos", explica Hahn.

O vírus do chimpanzé foi encontrado em duas subespécies que habitam a África Central, conhecidas como troglodytes e schweinfurthii, mas, até o momento, não na subespécie que vive mais a oeste, o verus, e tampouco em uma espécie próxima, que habita uma região ao sul do Rio Congo, o banobo peludo ou chimpanzé pigmeu. O fato de o vírus não ter conseguido se disseminar entre todos os chimpanzés antes de estes terem se diversificado em subespécies sugere que o microorganismo é relativamente novo, dizem os pesquisadores. As subespécies estão separadas há períodos enormes por grandes rios como o Congo e o Ubangi, já que os chimpanzés são incapazes de atravessar barreiras aquáticas.
Um estudo assemelhado sobre o vírus em chimpanzés selvagens, realizado por vários dos mesmos autores, revela que a sua ocorrência é bem menos comum nesses animais do que nos macacos e que a taxa de infecção varia de região para região e de bando para bando. Nenhum dos chimpanzés estudados no Parque Nacional Kibale, em Uganda, estava infectado. Estima-se que cerca de 13% dos chimpanzés do Parque Nacional Gombe, na Tanzânia, tenham o vírus. Já entre os macacos adultos, entre 50% e 90% da população está infectada com a sua versão do vírus, diz Paul M. Sharp, professor de genética da Universidade de Nottingham.

Devido ao fato de os chimpanzés selvagens, que chegam a quase dois metros de altura, serem capazes de matar facilmente os seres humanos, a obtenção de amostras sangüíneas é tarefa perigosa, de forma que os pesquisadores observam os animais de uma distância suficientemente próxima para que possam examinar amostras de fezes e urina.
Ainda não se sabe exatamente como os chimpanzés infectam uns aos outros e por que a doença não está mais disseminada entre eles, já que possuem vários parceiros sexuais e brigam com freqüência, muitas vezes distribuindo mordidas, uma prática que em alguns raros casos resultou na transmissão do vírus entre os humanos.

                                      Cuide-se; use preservativos.